Der Fuß - ein Wunderwerk der Natur

Zunächst wird normalerweise versucht Fußbeschwerden durch nicht operative Therapieverfahren, wir Physiotherapie, orthopädieschuhtechnische Maßnahmen oder auch medikamentös zu behandeln.

 Ziele der physikalischen Therapie sind Hemmung der Entzündungsreaktion (Kälte), Senkung des Muskeltonus  (Wärme), Verbesserung der Gewebeernährung, Abbau von „Schlackenprodukten“, Senkung der Schmerzschwelle

Physiotherapeutische Verfahren dienen zur Beweglichkeitsverbesserung, Normalisierung des Muskeltonus, Verbesserung der Koordination und Bewegungsmuster. Wichtig ist auch häufig die Muskelkräftigung durch Krankengymnastik am Gerät. Gerade bei Fußfehlstellungen können hierdurch die Beschwerden durch Verbesserung der Fehlhaltung oder Deformierung reduziert werden.

Hier sind die folgenden Übungen sinnvoll.

Einfache Übungen, die man selbstständig durchführen kann sind das Balancieren auf dem Fußaußenrand, das Gehen auf Zehenspitzen und auf der Ferse. Ebenso kann man den Fuß auf einem Tennis- oder Golfball „rollen“ oder dies mit einer speziellen Faszienrolle im Sinne einer myofascielen Releasetechnik tun. Der Rückfuß wird durch ein nach innen und außen Drehen (also in Eversion und Inversion) aktiv und passiv mobilisiert. Die Dehnung der Achillessehne und der vorderen Schienbeinmuskulatur durch passive Streckung und Beugung im oberen Sprunggelenk sind auch sinnvoll.

Postoperativ ist eine Physiotherapie und Übungen in Eigenanwendung ebenfalls sehr wichtig:

In der Post operativen Phase geht es um die Mobilisation des Patienten und oft um eine Entlastung oder Teilbelastung des operierten Fußes zu sichern. Hierzu ist eine Gangschulung an 2 Unterarmgehstützen notwendig:

Beim Gehen mit Unterarmgehstützen werden beide Gehstützen gleichzeitig nach vorne gesetzt, Last aufgenommen und der operierte Fuß dann auf Höhe der Stützen aufgesetzt sowie der „gesunde“ Fuß neben den operierten Fuß gesetzt. Der häufigste Fehler ist, dass die Patienten versuchen den operierten Fuß weit vor den Gehstützen aufzusetzen.

Als Thromboseprophylaxe raten wir den Patienten bei Vorfußoperationen das Sprunggelenk zu bewegen und das Bein immer wieder anzuheben. Hierzu soll der Fuß im Sprunggelenk in Extension also „in Richtung Nase“ aktiv gebracht werden und dann das Bein angehoben werden. Das Anheben des Beines dient auch bei Rückfuß- und Sprunggelenkoperationen mit ruhigstellender Schiene zur Aktivierung der Muskelpumpe und so zur Thromboseprophylaxe.

Mobilisation des Fußes

Nach Fußoperationen ist es wichtig eine gute Mobilität des Gelenkspiels am Fuße ebenso wie die aktive muskuläre Führung wieder zu erreichen. Hierzu könne folgende Übungen, die meist auch als Eigenübungen durchgeführt werden sinnvoll sein:

Mobilisieren des Großzehengrundgelenkes und der Kleinzehen, Aktivierung der Quer- und Längswölbung des Fußes, Dehnung und Kräftigung des kurzes und langen Fußmuskulatur.

Bei der Elektrotherapie werden verschiedene Ströme appliziert. Folgende Wirkungen sollen erzielt werden:  

Durchblutungsförderung, Schmerzlinderung, Entzündungshemmung und Muskelstärkung.

Dies geschieht mittels Iontophorese, Diadynamischen Strömen, TENS (transcutane elektr. Stimulation), Interferenzstrom, Hochfrequenzströme und/oder Ultraschall.

Medikamentöse Therapie

Mit der Stoffgruppe der sog. Antiphlogistica wird eine Entzündungshemmung und dadurch Schmerzhemmung erreicht. Dies geschieht durch Cox 1 Hemmer z.B. Ibuprofen, Diclofenac oder Cox 2 Hemmer z.B. Celecoxib. Enzymatische Entzündungshemmung soll z.B. durch Bromelaine oder Brennesselextract erreicht werden können. Cortisonpräparate werden nur bei aktivierten entzündlichen Arthrosen kurzfristig eingesetzt, meist als Gelenkinfiltration und haben wissenschaftlich eine gute Evidenzbasierung.

Myotonolytica, also muskelentspannende Medikamente können bei der mechanisch dekompensierten Arthrose zur Muskelentspannung indiziert sein. Dies geschieht aufgrund schmerzhaft verkürzter und verkrampfter Muskulatur. Bei sehr starken arthrosebedingten Schmerzzuständen erfolgt zusätzlich die Gabe reiner Schmerzmittel (Analgetica). Gemäß des WHO Schemas erfolgt die Gabe stufenweise z.B. Paracetamol < Metamizol. Zur Verbesserung des dekompensierten Knorpelstoffwechsel können Nahrungsergänzungsmittel, die mit der Grundsubstanz des Knorpels biochemisch eng verwandt sind z.B. Glucosaminsulfat/Chondroitinsulfat gegeben werden. Es kommt hier oft zur Besserung bei einer wissenschaftlich nur sehr geringen Evidenz. Intraartikuläre Injektionen (Gelenkspritzen) z.B. Hyaluronsäure (Gelenkflüssigkeitsersatz und Knorpelbausteine) oder PRP (Plated rich Plasma) scheinen gut zu wirken und haben eine moderate wissenschaftliche Evidenz.

Stoßwellentherapie

Bei Ansatzproblemen der Sehnen wie dem sog. Fersenspornsyndrom, der Plantarfasziitis oder auch der Achillodynie kann eine deutliche Beschwerdeverbesserung durch die Stoßwellentherapie erreicht werden. Bei verzögerter Knochenheilung scheint es ebenso gute Ergebnisse durch die Stoßwellentherapie zu geben. Weitere Therapieansätze gibt es bei der Muskel-Triggerpunkttherapie, bei Arthrosen und beim Knochenödem.

Kann durch konservative Therapiemaßnahmen kein so suffizienter Erfolg erreicht werden, so stehen eine Vielzahl operativer Maßnahmen zur Verfügung welche indikationsgerecht einzusetzen sind.

Technische Orthopädie

Der Vorteil von technisch orthopädischen Therapiemaßnahmen ist, dass diese voll reversibel sind – nimmt man sie weg, so hat man wieder den Ausgangszustand erreicht. Orthopädietechnische Maßnahmen können durch folgende Wirkweisen die Arthrosebeschwerden verbessern:  

Stoßdämpfung: z.B. Anbringen eines Pufferabsatzes oder Fersenpolster

Abrollhilfen am Schuh:  Verkürzen des vorderen und ggf. hinteren Fußhebels

Achskorrektur: Schuhranderhöhung (Außenrand oder Innenrand), Einlagen mit Längsgewölbeanstützung, Pronationskeil/Supinationskeil.

Handstock als altbekanntes entlastendes Hilfsmittel

Ruhigstellung: Orthesen und Bandagen zur Ruhigstellung der Gelenke z.B. im schmerzfreien Bewegungsintervall

Kälteschutz: Schuhe, Bandagen z.B. aus einem Thermomaterial wie Neopren zum Kälteschutz je nach Wetterfühligkeit.

Orthopädische Einlagen

Bei der nicht operativen Therapie des Fußes ist die Einlagenversorgung eine sehr wichtige Therapieform. Wir wissen inzwischen, dass Einlagen nicht nur „ruhigstellen“, sondern aktivierend wirken und durch die Einwirkung von Vektorkräften achsverändernd sind. Durch die Unterstützung spezieller Bewirke am Fuß kann im Sinne einer sensomotorischen Therapie eine Hemmung oder Aktivierung verschiedener Muskelgruppen erreicht werden.

Einlagen werden in folgende Wirk- und Funktionsweisen unterteilt:

stützend, bettend, korrigierend, aktivierend

Stützende Einlagen

Ausführungsbeschreibung

Unterstützung der Längs- und bei Bedarf Querwölbung des Fußes, selbsttragendes, formstabiles und anpassbares Material für den Einlagenkörper aus z.B. PE, PU, FVW

Schweißaufsaugende und -abführende, rutschhemmende Schicht zwischen dem Einlagenkörper und dem Fuß als Deckschicht

Ziel: Erhaltung der physiologischen Fußform auch bei Fußbelastung

Wichtig: Unterstützung des medialen Längsgewölbe im Bereich des sustentaculum tali und des lateralen Längsgewölbes im Bereich calcaneocuboid mit guter Fersenführung.

Indikationen

Knick-Senkfuß schlaff (mit Belastungsbeschwerden)

Knick-Senk-Spreizfuß (mit Belastungsbeschwerden- hier ggf. Pelotte/retrocapitale Stufe indiziert

Spreizfuß mit Hallux valgus (mit Belastungsbeschwerden)

Hallux rigidus mit Spreizfußbeschwerden

statischen Fußbeschwerden nach Frakturruhigstellung u.a.

Senk-Spreizfuß mit Hammer- oder Krallenzehen

Bettungseinlagen / Weichpolsterbettungseinlagen

Zur Bettung bestimmter Bezirke bedarf es normalerweise sowohl eine anatomisch geformte meist konkave Bettung als auch eine Anstützung. Insofern erscheint die Unterteilung in Weichpolosterbettungseinlagen und Bettungseinlagen elastisch / druckumverteilend wie in der PG 08 beschrieben nicht sinnvoll. Beide dort beschriebenen Einlagenarten werden hier zusammengefasst. Von der Indikation her sind hier Fußdeformitäten, die nicht rein schlaff sind, sondern auch gewissen Rigiditäten aufweisen, die also gepolstert und somit auch im Normalfall angestützt werden sollten.

Indikation

Einlagenversorgung im Erwachsenenalter, wenn eine Bettung mit gleichmäßiger und breitflächiger Lastumverteilung mit bei Bedarf stützenden Elementen (ohne komplette Korrektur des Fußes) angestrebt wird:

Knick-Senk-Spreizfuß (teilflexibel/rigide)

Hallux rigidus mit Spreizfußbeschwerden;
Hohlfuß (flexibel)

Rheumatischer Fuß teilflexible und kontrakte mit Spreizfuß

Angio-neuropathischen Fußveränderungen in Kombination mit anderen Fußdeformitäten

Ausführung: langsohlige Einlagen in Sandwichbauweise: mit weichbettendem und formstabilen Trägermaterial aus Schäumen unterschiedlicher Härtegrade, Bezugsschicht zum Fuß hin. Die Trägerschäume sollen selbststabilisierend sein oder sie werden mit einer Verstärkungsschicht stabilisiert. Ein 3 D Abdruck ist sinnvoll

Stützende, korrigierende/entlastende Schaleneinlagen
fest/ verformbar

Indikation

kontrakter Knick-Plattfuß beim Erwachsenen

Klumpfuß nach knöcherner Korrekturoperation

Ausgeprägte Form des kindlichen Knick–Plattfuß

Postoperativ nach Rück- und Mittelfußoperationen

Ausführung: Zusätzlich zu Bettungseinlagen mit stützenden, korrigierenden und bettenden Elementen verstärkende Kunststoffschicht- stabil und widerstandsfähig gegen Druck; Der Rückfuß wird schalenförmig umfasst zur besseren Rückfußführung

Einlagen in Sonderanfertigung (bei schweren Fußfehlformen)

Indikation

Außergewöhnlich ausgeprägte Krankheitsbilder und Fußdeformitäten in jedem Alter, etwa bei Knick-Plattfüßen, Klumpfüßen nach Abschluss des Wachstums, postoperative Versorgung oder sonstige schwere, meist kontrakte Fußfehlformen.

Ausführung: Handwerklich gefertigten Einlagen aus Grundmaterialien; 3D Formabdruck; Positivmodelle; (1 Jahr aufbewahren) Ohne Verwendung eines Rohlings

Sollten kontrakte Fußdeformitäten nicht mit Einlagen bis hin zur Sonderanfertigung und Zurichtungen am Konfektionsschuh versorgt werden können, so ist eine orthopädische Schuhversorgung indiziert.

Aktivierende (sensomotorische) Fußorthesen

Bei den sog. sensomotorischen Fußorthesen hingegen wird gezielt Einfluss auf das motorische System genommen. Dies wird durch eine relativ starke Profilierung zum Fuß hin erreicht. Dies ist das Therapieprinzip von sog. sensomotorischen Fußorthesen.

Orthopädische Zurichtungen am Konfektionsschuh

Voraussetzung zum Gelingen einer Einlagenversorgung ist ein funktionsgerechtes Schuhwerk. Der Schuh sollte eine ausreichende Länge, Weite und Form besitzen und den Fuß in der Mechanik sowie natürlichen Funktion nicht behindern. Schließlich müssen Schuh und Einlage eine funktionelle Einheit bilden.

Im Folgenden soll nun die Möglichkeiten der Zurichtung am Konfektionsschuh beleuchtet werden:

Abrollhilfen erleichtern die Fußabrollung und vermindern die Scherkräfte insbesondere in Verbindung mit Einlagen. Bei den Abrollhilfen unterscheidet man je nach dem Scheitelpunkt der Rolle zwischen Zehen-, Ballen- und Mittelfußrolle je nach Position des Rollenscheitels in Bezug auf die Anatomie des Fußes. Bei Vorfußdeformitäten wie dem Hallux valgus, Hallux rigidus, Entzündungen der Zehengelenke, dem metatarsalgieformen Symptomenkomplex oder der Morton´schen Neuralgie kann durch die Rollentechnik die Einlagenversorgung noch deutlich optimiert werden. Dabei resultiert die Entlastung der Gelenke durch den Rollenscheitel, d.h. je weiter proximal dieser liegt, umso mehr Entlastung kann an den proximalen Gelenken, die beim Rheumatiker nicht selten verändert sind (Talo-Navikulargelenk etc.) erreicht werden.

Dies geschieht durch eine Ballenrolle, bei der der Rollenscheitel hinter den Metatarsaleköpfen liegt (Entlastung der Metatarsaleköpfchen) und durch die Mittelfußrolle mit Rollenscheitel noch weiter fersenwärts (Entlastung der Fußwurzel- und Rückfußanteile) wirkt. Wichtig ist jedoch den Rollenscheitel nicht zu weit nach fersenwärts zu verlegen, da eine gute Standsicherheit erhalten bleiben muss. Eine weitere Möglichkeit zur Minimierung von Scherkräften ist die Sohlenversteifung.

Eine Sonderform der Rollentechnik ist die Schmetterlingsrolle, die nicht beim flexiblen rheumatischen Fuß eingesetzt wird. Durch die Schmetterlingsrolle kann eine sehr gute Entlastung der Mittelfußköpfchen 2 und 3 erreicht werden. Dabei sollte diese heute immer in der gedeckten Form erstellt werden, d.h. zur Schuhsohle hin mit einer auch die “Lücke“ der Schmetterlingszurichtung bedeckenden Sohle.

Schuhe mit Abrollhilfen und Bettungsmöglichkeit reduzieren den Schmerz und verbessern die Mobilität um bis zu 80%, Sportschuhe können hilfreich sein.

Wichtig ist auf alle Fälle die Abrollhilfe mit Absatzangleichung, da ansonsten durch Veränderung des Spitzenhubes das harmonische Abrollen gefährdet wäre. Auch auf höhere Strukturen, wie Knie und Hüfte können Schuhe mit Zurichtung per Außenrand-, Innenranderhöhung und Pufferabsätze positive Auswirkungen haben.

Orthopädische Schuhe und Innenschuhe

Orthopädische Maßschuhe und Innenschuhe sind indiziert, wenn dem Patienten mit einfacheren Maßnahmen also mit Einlagen und Zurichtungen am Konfektionsschuh nicht mehr befriedigend geholfen werden kann.

Wann kann ein orthopädischer Schuh bei rheumatoider Arthritis rezeptiert werden?

– Knick-Plattfüße (KPF) mit völligem Verlust des Längsgewölbe ohne Korrekturmöglichkeit, da der KPF in Wiegeform, oder der schmerzhaft fixierte KPF nicht der Sprengung des Konfektionsschuhes angepasst werden kann.

– Versteifung des OSG aufgrund der Funktionsbeeinträchtigung

– Schwere Arthrosen bzw. Funktionsstörungen sowie Versteifungen der Fußwurzel

– Schmerzhafte Versteifung der Zehengelenke bei RA aufgrund der wesentlichen Beeinträchtigung der Belastbarkeit.

Bei der Ausführung orthopädischer Schuhe müssen die Begleiterscheinungen des Rheumatikers, wie die Deformitäten im Bereich der Hände, besondere Beachtung finden. Insofern sind dann häufig Klettverschlüsse anstatt der Schnürung angezeigt. Auch sollten die Schuhe ein möglichst geringes Gewicht haben. Bei schweren Vorfußdeformitäten ist meist ein Halbschuh, der dem Vorfuß genügend Raum bietet Mittel der Wahl. Bei ausgeprägtem Knick-Plattfuß wird ein Orthopädischer Stiefel mit beidseitiger Flügelkappe notwendig werden. Die Bettung wird meist in Weichschaum-sandwichtechnik erfolgen. Weitere Konstruktionselemente sind Abrollhilfen ggf. mit Sohlenversteifungen, Änderungen des Absatzes, sowie Schuhschaftpolsterungen. Dies wird vom Arzt in Absprache mit dem Orthopädieschuhtechniker und dem Patienten besprochen.